le malattie associate possono aggravare la miastenia o costituire un problema per il trattamento?
La presenza di comorbidità nel paziente miastenico, prevalenti nel paziente miastenico anziano, possono rappresentare una sfida terapeutica. Nella MG con sintomi non responsivi alla sola terapia con anticolinesterasici è necessario introdurre farmaci immunosoppressori e fra questi il cortisone rappresenta il farmaco di prima scelta.
Il cortisone è estremamente efficace e con beneficio relativamente rapido nella MG ma si associa ad un elevato numero di effetti collaterali che possono aggravare condizioni morbose preesistenti. L’osteoporosi, comune nel paziente anziano, può essere aggravata dal concomitante uso di glucorticoidi. Le cadute nel paziente anziano sono comuni e facilmente si possono complicare con fratture ossee su un substrato di osteoporosi. Anche il diabete, l’ipertensione arteriosa, l’aumento di peso corporeo e il glaucoma rappresentano malattie che possono andare incontro ad un peggioramento clinico nel caso di introduzione in terapia del cortisone. Di queste comorbidità il medico deve tenere conto per attuare un comportamento proattivo prescrivendo di volta in volta farmaci che limitino gli effetti indesiderati del cortisone ed esami per intercettare precocemente queste complicanze. In aggiunta al cortisone, anche per gli altri farmaci immunosoppressivi possono esistere condizioni preesistenti che richiedano una particolare cautela d’uso. Per esempio l’insufficienza epatica o la gotta controindicano l’uso di azatioprina, l’insufficienza renale l’uso di ciclosporina, mentre la presenza di infezioni attive (p.es. epatite o tubercolosi) sono controindicazioni assolute all’immunosoppressione e richiedono un trattamento profilattico.
Anche l’anamnesi farmacologica del paziente è rilevante perché alcuni farmaci, prescritti per malattie associate, possono essere responsabili di un peggioramento clinico nella MG ma talora potrebbero essere insostituibili. La lista dei farmaci controindicati nella MG è disponibile online sul sito web di molte associazioni di pazienti (p.es. https://www.miastenia.it/la-miastenia/farmaci/ o https://myasthenia.org/Newly-Diagnosed/Cautionary-Drugs-for-MG-Patients). Nel caso di un farmaco controindicato nella miastenia è opportuno discutere con il medico prescrittore la possibilità di sostituzione.
Infine vanno considerate le malattie autoimmuni che si possono associare alla MG. Nel 13-22% dei pazienti miastenici, soprattutto di sesso femminile o con MG ad esordio precoce, è presente una seconda malattia autoimmune (malattie autoimmunitarie della tiroide, miositi, lupus eritematoso sistemico, diabete mellito, alopecia, miocardite a cellule giganti, aplasia pura dei globuli rossi, epatite autoimmune, sindrome di Sjogren, sindrome di Addison, sindrome di Guillan Barrè) (Fang et al, 2014). In molti casi la terapia della malattia autoimmunitaria associata coincide con quella della MG ma è necessario che il medico sia consapevole della possibile associazione per intercettarla precocemente ed instaurare trattamento adeguato.
Fang F, Sveinsson O, Thormar G, et al. The autoimmune spectrum of myasthenia gravis: a Swedish population-based study. J Intern Med 2014; 277: 594–604.